Aanvraagformulier Laptopverzekering - CoverYou Laptop, iPad en GSM verzekeringen

Uw gegevens

Naam

Geslacht

MV

Adres

Postcode en Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail adres

Product gegevens

Merk & Type

Serienummer

Aantal jaar fabrieksgarantie van toepassing op uw laptop

1 jaar2 jaar

Aanschafwaarde laptop,
incl. BTW

€

Aankoopdatum

CoverYou Verzekering

Ik kies voor:

All Risks laptopverzekering voor laptops

Verzekeringsperiode	1 jaar
	2 jaar
	3 jaar

Verlengde Garantie Verzekering voor laptops^*

Verzekeringsperiode:	1 jaar
	2 jaar

All Risks Laptopverzekering & Combinatie All Risks Laptop verzekering en Verlengde Garantie^*

Verzekeringsperiode:

3 jaar

^*De garantieverlenging gaat in na de originele fabrieksgarantie

Incasso machtiging

Bankrekeningnummer

Ten name van

Datum

Ik geef CoverYou Verzekeringen hierbij toestemming voor het incasseren van de premie door de jaarpremie door een éénmalige machtiging van mijn rekening af te schrijven.

Ik geef CoverYou Verzekeringen hierbij toestemming voor het incasseren van de premie door de premie maandelijks door automatische incasse van mijn rekening af te schrijven.

Ik wil graag direct betalen

Let op: Door het opsturen van dit aanvraagformulier gaat u akkoord met de voorwaarden van CoverYou Verzekeringen. U ontvangt binnen 5 werkdagen de dekkingsbevestiging en polis(sen) per email. De aankoopnota is samen met de dekkingsbevestiging bewijs van verzekering, bewaar beide goed. Pas na ontvangst dekkingsbevestiging en na premiebetaling kunt u aanspraak maken op de afgesloten verzekering.